PENGKAJIAN
PEMERIKSAAN FISIK
A. PENDAHULUAN
Perawat masa
kini dituntut untuk dapat menguasai dan mengaplikasikan metode pendekatan
pemecahan masalah (problem solving approach) didalam memberikan asuhan
keperawatan kepada klien.
Maka perawat
harus mempunyai pengetahuan dan kterampilan mengkaji, merumuskan diagnosis
keperawatan, memformulasikan rencana tindakan keperawatan, dan membuat
evaluasi.
Pengkajian
merupakan tahap yang paling utama dalam proses keperawatan, dimana pada tahap
ini perawat melakukkan pengkajian data yang diperoleh dari hasil
waawancara/anammesis, laporan teman sejawat, catatan kesehatan lain dan hasil
dari pengkajian fisik.
Pengkajian fisik dalam keperawatan pada dasarnya mengunakan
cara-cara yang sama dengan ilmu kedokteran yaitu: inspeksi, palpasi, perkusi,
dan auskultasi. Pengkajian fisik kedokteran biasanya dilakukan dan
diklasifikasikan menurut sisitem tubuh manusia dimana tujuan akhirnya adalah
untuk menentukan penyebab dan jenis penyakit yang diderita pasien. Sedangkan
pengkajian fisik bagi perawat yaitu untuk menentukan respon pasien
terhadap penyakit/berfokus pada respon yang ditimbulkan pasien akibat masalah
kesehatan yang sudah di diagnose oleh dokter.
Dengan kata lain perawat meneruskan tindakan
keperawatan kepada pasien yang sudah di diagnosis oleh dokter.
Karena dari diagnosa dokter akan muncul berbagai
masalah keperawatan yang dialami pasien, sebagai contoh : pasien dengan
diagnosa dokter ‘ stroke hemoragik” disini akan muncul masalah keperawatan: 1.
Gangguan kesadaran. 2. Gangguan mobilitas fisik. 3. Dan masih banyak
gangguan-gangguan kesehatan yang lain.
·
Adapun
prinsip-prinsip umum dalam melakukan pengkajian fisik adalah sebagai berikut:
-
Menjaga
kesopanan
-
Cara
mengadakan hubungan dengan pasien/kontrak
-
Pencahayaan
dan lingkungan yang memadai
-
Privacy /
menutup ruangan atau tempat tidur dengan tirai.
B. PENGERTIAN
Pemeriksaan
fisik adalah tindakan keperawatan untuk mengkaji bagian tubuh pasien baik
secara lokal atau (head to toe) guna memperoleh informasi/data dari
keadaan pasien secara komprhensif untuk menegakkan suatu diagnosa
keperawatan maupun kedokteran.
C. TUJUAN
-
Untuk
mencari masalah keperawatan
-
Untuk
menegakkan / merumuskan diagnose keperawatan/kedokteran
-
Untuk
membantu proses rencana keperawatan dan pengoatan
D. PROSEDUR
TINDAKAN
PEMERIKSAAN FISIK DARI KEPALA s.d
UJUNG KAKI (HEAD TO TOE)
Note:
sebelum melakukan pemeriksaan fisik perawat harus melakukan kontrak dengan
pasien, yang didalamnya ada penjelasan maksud dan tujuan, waktu yang di
perlukan dan terminasi/ mengakhiri.
Tahap-tahap
pemeriksaan fisik haruskan dilakukan secara urut dan menyeluruh dan dimulai
dari bagian tubuh sebagai berikut:
1.
Kulit,
rambut dan kuku
2.
Kepala
meliputi: mata, hidung, telinga dan mulut
3.
Leher :
posisi dan gerakan trachea, JVP
4.
Dada :
jantung dan paru
5.
Abdomen:
pemeriksaan dangkal dan dalam
6.
Genetalia
7.
Kekuatan
otot /musculosekletal
8.
Neurologi
· Tahap-tahap
pelaksanaanya adalah sebagai berikut:
a. PEMERIKSAAN KULIT, RAMBUT DAN KUKU:
§ KULIT:
Tujuan:
-
Untuk
mengetahui turgor kulit dan tekstur kulit
-
Untuk
mengetahui adanya lesi atau bekas luka
Tindakan:
I =
Inspeksi: lihat ada/tidak adanya lesi, hiperpigmentasi (warna
kehitaman/kecoklatan), edema, dan distribusi rambut kulit.
P = Palpasi:
di raba dan tentukan turgor kulit elastic atau tidak, tekstur : kasar /halus,
suhu : akral dingin atau hangat.
§ RAMBUT:
Tujuan:
-
Untuk
menbetahui warna, tekstur dan percabangan pada rambut
-
Untuk
mengetahui mudah rontok dan kotor
Tindakan:
I =
disribusi rambut merata atau tidak, kotor atau tidak, bercabang
P = mudah
rontok/tidak, tekstur: kasar/halus
§ KUKU:
Tujuan:
-
Untuk
mengetahui keadaan kuku: warna dan panjang
-
Untuk
mengetahui kapiler refill
Tindakan:
I =
catat mengenai warna : biru: sianosis, merah: peningkatan visibilitas Hb,
bentuk: clubbing karena hypoxia pada kangker paru, beau’s lines pada penyakit
difisisensi fe/anemia fe
P = catat
adanya nyeri tekan, dan hitung berapa detik kapiler refill (pada pasien hypoxia
lambat s/d 5-15 detik.
b. PEMERIKSAAN KEPALA:
Tujuan:
-
Untuk
mengetahui bentuk dan fungsi kepala
-
Untuk
mengetahui luka dan kelainan pada kepala
Tindakan:
I =
Lihat kesimetrisan wajah jika, muka ka.ki berbeda atau misal lebih
condong ke kanan atau ke kiri itu menunjukan ada parese/kelumpuhan, contoh:
pada pasien SH.
P = Cari
adanya luka, tonjolan patologik, dan respon nyeri dengan menekan kepala sesuai
kebutuhan
§ MATA:
Tujuan:
-
Untuk
mengetahui bentuk dan fungsi mata (medan pengelihatan, visus dan otot-otot
mata)
-
Untuk
mengetahui adanya kelainan atau peradangan pada mata
Tindakan:
I =
Kelopak mata ada radang atau tidak, simetris ka.ki atau tidak, reflek kedip
baik/tidak, konjungtiva dan sclera: merah/konjungtivitis, ikterik/indikasi
hiperbilirubin/gangguan pada hepar, pupil: isokor ka,ki (normal),
miosis/mengecil, pin point/sangat kecil (suspek SOL),
medriasis/melebar/dilatasi (pada pasien sudah meninggal)
Inspeksi gerakan mata:
- Anjurkkan
pasien untuk melihat lurus ke depan
-
Amati adanya
nistagmus/gerakan bola mata ritmis(cepat/lambat)
-
Amati apakah
kedua mata memandang ke depan atau ada yang deviasi
-
Beritahu
pasien untuk memandan dan mengikuti jari anda, dan jaga posisi kepala pasien
tetap lalu gerakkan jari ke 8 arah untuk mengetahui fungsi otot-otot mata.
Inspeksi
medan pengelihatan:
-
Berdirilah
didepan pasien
-
Kaji kedua
mata secara terpisah yaitu dengan menutup mata yang tidak di periksa
-
Beritahu
pasien untuk melihat lurus ke depan dan memfokuskan pada satu titik pandang,
misal: pasien disuruh memandang hidung pemeriksa.
-
Kemudian
ambil benda/ballpoint dan dekatkan kedepan hidung pemeriksa kemudian tarik atau
jauhkan kesamping ka.ki pasien, suruh pasien mengatakan kapan dan dititik mana
benda mulai tidak terlihat (ingat pasien tidak boleh melirik untuk hasil
akurat).
Pemeriksaan
visus mata:
-
Siapkkan
kartu snllen (dewasa huruf dan anak gambar)
-
Atur kursi
pasien, dan tuntukan jarak antara kursi dan kartu, misal 5 meter (sesuai
kebijakkan masing ada yang 6 dan 7 meter).
-
Atur
penerangan yang memadai, agar dapat melihat dengan jelas.
-
Tutup mata
yang tidak diperiksa dan bergantian kanan kiri
-
Memulai
memeriksa dengan menyuruh pasien membaca dari huruf yang terbesar sampai yang
terkecil yang dapat dibaca dengan jelas oleh pasien.
-
Catat hasil
pemeriksaan dan tentukan hasil pemeriksaan.
-
Misal: hasil
visus:
OD (Optik Dekstra/ka): 5/5
Berarti : pada jarak 5 m, mata masih bisa melihat
huruf yang seharusnya dapat dilihat/dibaca pada jarak 5 m
OS (Optik Sinistra/ki) : 5/2
Berarti : pada jarak 5 m, mata masih dapat
melihat/membaca yang seharusnya di baca pada jarak 2 m.
P = Tekan
secara ringan untuk mengetahui adanya TIO (tekanan intra okuler) jika ada
peningkatan akan teraba keras (pasien glaucoma/kerusakan dikus optikus), kaji
adanya nyeri tekan.
§ HIDUNG:
Tujuan:
-
Untuk
mengetahui bentuk dan fungsi hidung
-
Untuk
mendetahui adanya inflamasi/sinusitis
Tindakan:
I = Apakah hidung simetris,
apakah ada inflamasi, apakah ada secret
P = Apakah ada nyeri tekan, massa
§ TELINGA
Tujuan:
-
Untuk
mengetahui keadaan telinga luar, saluran telinga, gendang telinga
-
Untuk
mengetahui fungsi pendengaran
Tindakan:
Telinga
luar:
I = Daun telinga simetris atau
tidak, warna, ukuran, bentuk, kebresihan, adanya lesy.
P = Tekan daun telinga apakah ada respon nyeri,
rasakan kelenturan kartilago.
Telinga
dalam:
Note : Dewasa : Daun telinga ditarik ke atas agar
mudah di lihat
Anak :
Daun telinga ditarik kebawah
I = Telinga
dalam menggunakan otoskop perhatikan memberan timpani (warna, bentuk) adanya
serumen, peradangan dan benda asing, dan darah.
Pemeriksaan
pendengaran:
1)
Pemeriksaan
dengan bisikan
-
Mengatur
pasien berdiri membelakangi pemeriksa pada jarak 4-6 m
-
Mengistruksikan
pada klien untuk menutup salah satu telinga yang tidak diperiksa.
-
Membisikan
suatu bilangan misal “6 atau 5”
-
Menyuruh
pasien mengulangi apa yang didengar
-
Melakukan
pemeriksaan telinga yang satu
-
Bandingkan
kemempuan mendengar telinga ka.ki
2)
Pemeriksaan
dengan arloji
-
Mengatur
susasana tenang.
-
Pegang
sebuah arloji disamping telinga klien.
-
Menyuruh
klien menyatakan apakah mendengar suara detak arloji.
-
Memimndahkan
arloji secara berlahan-lahan menjauhi. telinga dan suruh pasien menyatakan tak
mendengar lagi.
-
Normalnya
pada jarak 30 cm masih dapat didengar.
3)
Pemeriksaan
dengan garpu tala:
a. Tes Rinne
-
Pegang garpu
tala (GT) pada tangkainya dan pukulkan ketelapak tangan
-
Letakkan GT
pada prosesus mastoideus klien
-
Menganjurkan
klien mangatakan pada pemeriksa sewaktu tidak merasakan getaran
-
Kemudian
angkat GT dengan cepat dan tempatkan didepan lubang telinga luar jarak 1-2 cm,
dengan posisi parallel dengan daun telinga.
-
Mengistrusikan
pada klien apakah masih mendengara atau tidak.
-
Mencatat
hasil pemeriksaan
b. Tes Weber
-
Pegang GT
pada tangkainya dan pukulkan pada telapak tangan atau jari
-
Letakkan
tangkai GT di tengah puncak kepala/os. Frontalis atas.
-
Tanayakan
pada klien apakah bunyi terdengar saama jelas antara telinga ka.ki atau hanya
jelas pada satu sisi saja.
-
Mencatat
hasil pemeriksaan
c. Tes Swebeck
-
Untuk
mengetahui membandingkan pendengaran pasien dengan pemeriksa
-
Dekatkan GT pada
telinga klien kemudian dengan cepat di dekatkan ke telinga pemeriksa.
§ MULUT DAN FARING:
Tujuan:
-
Untuk
mengetahui bentuk dan kelainan pada mulut
-
Untuk
mengetahui kebersihan mulut
Tindakan:
I = Amati bibir apa ada klainan kogenital (bibir sumbing), warna, kesimetrisan,
kelembaban, pembengkakkan, lesi.
Amati jumlah
dan bentuk gigi, gigi berlubang, warna, plak, dan kebersihan gigi
Inspeksi
mulut dalam dan faring:
- Menyuruh
pasien membuka mulut amati mucosa: tekstur, warna, kelembaban, dan adanya lesi
- Amati lidah
tekstur, warna, kelembaban, lesi
- Untuk
melihat faring gunakan tongspatel yang sudah dibungkus kassa steril, kemudian
minta klien menjulurkan lidah dan berkata “AH” amati ovula/epiglottis
simetris tidak terhadap faring, amati tonsil meradang atau tidak
(tonsillitis/amandel).
P = Pegang dan tekan daerah pipi kemudian rasakan apa
ada massa/ tumor, pembengkakkan dan nyeri.
Lakukkan palpasi dasar
mulut dengan menggunakkan jari telunjuk dengan memekai handscond, kemudian
suruh pasien mengatakan kata “EL” sambil menjulurkan lidah, pegang ujung
lidah dengan kassa dan tekan lidah dengan jari telunjuk, posisi ibu jari
menahan dagu. Catat apakah ada respon nyeri pada tindakan tersebut.
c. LEHER
Tujuan:
-
Untuk
menentukan struktur integritas leher
-
Untuk
mengetahui bentuk leher dan organ yang berkaitan
-
Untuk
memeriksa sistem limfatik
Tindakkan:
I = Amati mengenai bentuk, warna kulit, jaringan parut
Amati adanya pembengkakkan kelenjar
tirod/gondok, dan adanya massa
Amati kesimeterisan leher dari depan, belakang
dan samping ka,ki.
Mintalah pasien untuk mengerakkan leher (fleksi-ektensi ka.ki), dan merotasi-
amati apakah bisa dengan mudah dan apa ada respon nyeri.
P = Letakkan kedua telapak tangan pada leher klien,
suruh pasien menelan dan rasakan adanya kelenjar tiroid (kaji ukuran, bentuk,
permukaanya.)
Palpasi trachea apakah
kedudukkan trachea simetris atau tidak.
d. DADA/THORAX
§ PARU/PULMONALIS
Tujuan:
-
Untuk
mengetahui bentuk, kesimetrisan, ekspansi paru
-
Untuk
mengetahui frekuensi, irama pernafasan
-
Untuk
mengetahui adanya nyeri tekan, adanya massa, peradangan, edema, taktil
fremitus.
-
Untuk
mengetahui batas paru dengan organ disekitarnya
-
Mendengarkan
bunyi paru / adanya sumbatan aliran udara
Tindakkan:
I = Amati kesimetrisan dada ka.ki, amati adanya
retraksi interkosta, amati gerkkan paru.
Amati klavikula dan scapula
simetris atau tidak
P = Palpasi
ekspansi paru:
-
Berdiri di
depan klien dan taruh kedua telapak tangan pemeriksa di dada dibawah papilla,
anjurkan pasien menarik nafas dalam, rasakkan apakah sama paru ki.ka.
-
Berdiri
deblakang pasien, taruh telapak tangan pada garis bawah scapula/setinggi costa
ke-10, ibu jari ka.ki di dekatkan jangan samapai menempel, dan jari-jari
di regangkan lebih kurang 5 cm dari ibu jari. Suruh pasien kembali menarik
nafas dalam dan amati gerkkan ibu jari ka.ki sama atau tidak.
Palpasi Taktil vremitus posterior dan anterior:
-
Meletakkan
telapak tangan kanan di belakang dada tepat pada apex paru/stinggi supra
scapula (posisi posterior) .
-
Menginstrusikkan
pasien untuk mengucapkkan kata “Sembilan-sembilan” (nada rendah)
-
Minta klien
untuk mengulangi mengucapkkan kata tersebut, sambil pemeriksa mengerakkan ke
posisi ka.ki kemudian kebawah sampai pada basal paru atau setinggi vertebra
thoraxkal ke-12.
-
Bandingkan
vremitus pada kedua sisi paru
-
Bila
fremitus redup minta pasien bicara lebih rendah
-
Ulangi/lakukkan
pada dada
anterior
Pe/Perkusi =
-
Atur pasien
dengan posisi supinasi
-
Untuk
perkusi anterior dimulai batas clavikula lalu kebawah sampai intercosta 5
tentukkan batas paru ka.ki (bunyi paru normal : sonor seluruh lapang paru,
batas paru hepar dan jantung: redup)
-
Jika ada
edema paru dan efusi plura suara meredup.
Aus/auskultasi
=
-
Gunakkan
diafragma stetoskop untuk dewasa dan bell pada anak
-
Letakkan
stetoskop pada interkostalis, menginstruksikkan pasien untuk nafas pelan
kemudian dalam dan dengarkkan bunyi nafas: vesikuler/wheezing/creckels
§ JANTUNG/CORDIS
I =
Amati denyut apek jantung pada area midsternu lebih kurang 2 cm disamping
bawah xifoideus.
P =
Merasakan adanya pulsasi
- Palpasi
spasium interkostalis ke-2 kanan untuk menentukkan area aorta dan spasium
interkosta ke-2 kiri letak pulmonal kiri.
- Palpasi
spasium interkostalis ke-5 kiri untuk mengetahui area trikuspidalis/ventikuler
amati adanya pulsasi
- Dari
interkosta ke-5 pindah tangan secara lateral 5-7 cm ke garis midklavicula kiri
dimana akan ditemukkan daerah apical jantung atau PMI ( point of maximal
impuls) temukkan pulsasi kuat pada area ini.
- Untuk
mengetahui pulsasi aorta palpasi pada area epigastika atau dibawah sternum.
Pe =
- Perkusi dari
arah lateral ke medial untuk menentukkan batas jantung bagian kiri,
- Lakukan
perkusi dari sebelah kanan ke kiri untuk mengetahui batas jantung kanan.
- Lakukan dari
atas ke bawah untuk mengetahui batas atas dan bawah jantung
- Bunyi redup
menunjukkan organ jantung ada pada daerah perkusi.
Aus =
-
Menganjurkkan
pasien bernafas normal dan menahanya saat ekspirasi selesai
-
Dengarkkan
suara jantung dengan meletakkan stetoskop pada interkostalis ke-5 sambil
menekan arteri carotis
Bunyi S1: dengarkan
suara “LUB” yaitu bunyi dari menutupnya katub mitral (bikuspidalis) dan
tikuspidalis pada waktu sistolik.
Bunyi S2: dengarkan
suara “DUB” yaitu bunyi meutupnya katub semilunaris (aorta dan pulmonalis) pada
saat diastolic.
Adapun bunyi
: S3: gagal
jantung “LUB-DUB-CEE…” S4: pada pasien hipertensi “DEE..-LUB-DUB”.
e. PERUT/ABDOMEN
Tujuan:
-
Untuk mengetahui
bentuk dan gerak-gerakkan perut
-
Untuk
mendengarkan bunyi pristaltik usus
-
Untuk
mengetahui respon nyeri tekan pada organ dalam abdomen
Tindakkan:
I = Amati bentuk perut secara umum, warna kulit,
adanya retraksi, penonjolan, adanya ketidak simetrisan, adanya asites.
P = Palpasi
ringan: Untuk mengetahui adanya massa dan respon nyeri tekan letakkan
telapak tangan pada abdomen secara berhimpitan dan tekan secara merata sesuai
kuadran.
Palpasi dalam: Untuk mengetahui posisi organ dalam seperi hepar,
ginjal, limpa dengan metode bimanual/2 tangan.
HEPAR:
-
Letakkan
tangan pemeriksa dengan posisi ujung jari keatas pada bagian hipokondria kanan,
kira;kira pada interkosta ke 11-12
-
Tekan saat
pasien inhalasi kira-kira sedalam 4-5 cm, rasakan adanya organ hepar. Kaji
hepatomegali.
LIMPA:
-
Metode yang
digunakkan seperti pada pemeriksaan hapar
-
Anjurkan
pasien miring kanan dan letakkan tangan pada bawah interkosta kiri dan minta
pasien mengambil nafas dalam kemudian tekan saat inhalasi tenntukkan adanya
limpa.
-
Pada orang
dewasa normal tidak teraba
RENALIS:
-
Untuk
palpasi ginjal kanan letakkan tangan pada atas dan bawah perut setinggi Lumbal
3-4 dibawah kosta kanan.
-
Untuk
palpasi ginjal kiri letakkan tangan setinggi Lumbal 1-2 di bawah kosta kiri.
-
Tekan
sedalam 4-5 cm setelah pasien inhalasi jika teraba adanya ginjal rasakan
bentuk, kontur, ukuran, dan respon nyeri.
f. GENETALIA
TUJUAN
-
Untuk
mengetahui adanya lesi
-
Untuk
mengetahui adanya infeksi (gonorea, shipilis, dll)
-
Untuk
mengetahui kebersihan genetalia
Tindakkan:
§ Genetalia laki-laki:
I = Amati penis mengenai kulit, ukuran dan kelainan
lain.
Pada penis yang tidak di sirkumsisi
buka prepusium dan amati kepala penis adanya lesi
Amati skrotum apakah ada hernia
inguinal, amati bentuk dan ukuran
P = Tekan dengan lembut batang penis untuk mengetahui adanya nyeri
Tekan saluran sperma dengan jari dan
ibu jari
§ Genetalia wanita:
I = Inspeksi kuantitas dan penyebaran pubis merata
atau tidak
Amati adanya lesi, eritema,
keputihan/candidiasis
P = Tarik
lembut labia mayora dengan jari-jari oleh satu tangan untuk mengetahui keadaan
clitoris, selaput dara, orifisium dan perineum.
g. REKTUM DAN ANAL
Tujuan:
-
Untuk
mengetahui kondisi rectum dan anus
-
Untuk
mengetahui adanya massa pada rectal
-
Untuk
mengetahui adanya pelebaran vena pada rectal/hemoroid
Tindakkan:
-
Posisi pria
sims/ berdiri setengah membungkuk, wanita dengan posisi litotomi/terlentang
kaki di angkat dan di topang.
-
Inspeksi
jaringan perineal dan jaringan sekitarnya kaji adanya lesi dan ulkus
-
Palpasi :
ulaskan zat pelumas dan masukkan jari-jari ke rectal dan rasakan adanya nodul
dan atau pelebaran vena pada rectum.
h. PEMERIKSAAN MUSKULOSKELETAL
Tujuan:
-
Untuk
memperoleh data dasar tentang otot, tulang dan persendian
-
Untuk mengetahui
mobilitas, kekuatan otot, dan gangguan-gangguan pada daerah tertentu.
Tindakkan:
MUSKULI/OTOT:
-
Inspeksi
mengenai ukuran dan adanya atrofi dan hipertrofi (ukur dan catat jika ada
perbedaan dengan meteran)
-
Palpasi pada
otot istirahat dan pada saat otot kontraksi untuk mengetahui adanya kelemahan
dan kontraksi tiba-tiba
-
Lakukan uji
kekuatan otot dengan menyuruh pasien menarik atau mendorong tangan pemeriksa
dan bandingkan tangan ka.ki
-
Amati
kekuatan suatu otot dengan memberi penahanan pada anggota gerak atas dan bawah,
suruh pasien menahan tangan atau kaki sementara pemeriksa menariknya dari yang
lemah sampai yang terkuat amati apakah pasien bisa menahan.
TULANG/OSTIUM:
-
Amati
kenormalan dan abnormalan susunan tulang
-
Palpasi
untuk mengetahui adanya nyeri tekan dan pembengkakka
PERSENDIAAN/ARTICULASI:
-
Inspeksi
semua persendian untuk mengetahui adanya kelainan sendi.
-
Palpasi
persendian apakah ada nyeri tekan
-
Kaji range
of mosion/rentang gerak (abduksi-aduksi, rotasi, fleksi-ekstensi, dll)
i. PEMERIKSAAN SISTEM NEUROLOGI
Tujuan:
-
Untuk
mengetahui integritas sistem persyrafan yang meliputi fungsi nervus cranial,
sensori, motor dan reflek.
Tindakkan:
§ Pengkajian 12 syaraf cranial (O.O.O.T.T.A.F.A.G.V.A.H)
I.
Olfaktorius/penciuman:
o Meminta
pasien membau aroma kopi dan vanilla atau aroma lain yang tidak menyengat.
Apakah pasien dapat mengenali aroma.
II.
Opticus/pengelihatan:
o Meminta
kilen untuk membaca bahan bacaan dan mengenali benda-benda disekitar, jelas
atau tidak.
III.
Okulomotorius/kontriksi dan dilatasi
pupil:
Kaji arah pandangan, ukur reaksi pupil terhadap
pantulan cahaya dan akomodasinya.
IV.
Trokhlear/gerakkan bola mata ke atas
dan bawah:
Kaji arah tatapan, minta pasien melihat k etas dan
bawah
V.
Trigeminal/sensori kulit wajah,
pengerak otot rahang:
Sentuh ringan kornea dengan usapan kapas untuk menguji
reflek kornea (reflek nagatif (diam)/positif (ada gerkkan))
Ukur sensasi dari sentuhan ringan sampai kuat pada
wajah kaji nyeri menyilang pada kuit wajah
Kaji kemampuan klien untuk mengatupkan gigi saat
mempalpasi otot-otot rahang
VI.
Abdusen/gerakkan bola mata
menyamping:
Kaji arah tatapan, minta pasien melihat kesamping
ki.ka
VII.
Facial/ekspresi wajah dan
pengecapan:
Meminta klien tersenyum, mengencangkan wajah,
menggembungkan pipi, menaikan dan menurunkan alis mata, perhatikkan
kesimetrisanya.
VIII.
Auditorius/pendengaran:
kaji klien terhadap kata-kata yang di bicarakkan,
suruh klien mengulangi kata/kalimat.
IX.
Glosofaringeal/pengecapan, kemampuan
menelan, gerakan lidah:
Meminta pasien mengidentifikasi rasa asam, asin, pada
bagian pangkal lidah.
Gunakkan penekan lidah untuk menimbulkan “reflek
gag”
Meminta klien untuk mengerakkan lidahnya
X.
Vagus/sensasi faring, gerakan pita
suara:
Suruh pasien mengucapkan “ah” kaji gerakkan
palatum dan faringeal
Periksa kerasnya suara pasien
XI.
Asesorius/gerakan kepala dan bahu:
Meminta pasien mengangkat bahu dan memalingkan kepala
kearah yang ditahan oleh pemeriksa, kaji dapatkah klien melawan tahanan yang
ringan
XII.
Hipoglosal/posisi lidah:
Meminta klien untuk menjulurkan lidah kearah garis
tengah dan menggerakkan ke berbagai sisi.
§ Pengkajian syaraf sensori:
Tindakkan:
- Minta klien
menutup mata
- Berikkan
rasangan pada klien:
Nyeri
superficial: gunakkan jarum tumpul dan tekankan pada kulit pasien
pada titik-titik yang pemeriksa inginkan, minta pasien untuk mengungkapkan
tingkat nyeri dan di bagian mana
Suhu: sentuh
klien dengan botol panas dan dingin, suruh pasien mengatakkan sensasi yang
direasakan.
Vibrasi: tempelkan
garapu tala yang sudah di getarakan dan tempelkan pada falangeal/ujung jari,
meminta pasien untuk mengatakkan adanya getaran.
Posisi: tekan ibu
jari kaki oleh tangan pemeriksa dan gerakkan naik-turun kemudian berhenti suruh
pasien mengtakkan diatas/bawah.
Stereognosis: berikkan
pasien benda familiar ( koin atau sendok) dan berikkan waktu beberapa detik,
dan suruh pasien untuk mengatakkan benda apa itu.
§ Pengkajian reflex:
1.
Refleks
Bisep
-
Fleksikan
lengan klien pada bagian siku sampai 45 derajat, dengan posisi tangan pronasi
(menghadap ke bawah)
-
Letakkan ibu
jari pemeriksa pada fossa antekkubital di dasar tendon bisep dan jari-jari lain
diatas tendon bisep
-
Pukul ibu jari
anda dengan reflek harmmer, kaji refleks
2.
Refleks
Trisep
-
Letakkan
lengan tangan bawah pasien diatas tangan pemeriksa
-
Tempatkan
lengan bawah diantara fleksi dan ekstensi
-
Meminta
pasien untuk merilekkan lengan
-
Raba terisep
untuk mmeastikan otot tidak teggang
-
Pukul tendon
pada fossa olekrani, kaji reflek
3.
Refleks
Patella
-
Minta pasien
duduk dan tungkai menggantung di tempat tidur/kursi
-
Rilexkan
pasien dan alihkan perhatian untuk menarik kedua tangan di depan dada
-
Pukul tendo
patella, kaji refleks
4.
Refleks
Brakhioradialis
-
Letakkan
lengan tangan bawah pasien diatas tangan pemeriksa
-
Tempatkan
lengan bawah diantara fleksi dan ekstensi serta sedikit pronasi
-
Pukul tendo
brakhialis pada radius bagian distal dengan bagian datar harmmer, catat reflex.
5.
Reflex
Achilles
-
Minta pasien
duduk dan tungkai menggantung di tempat tidur/kursi seperti pada pemeriksaan
patella
-
Dorsofleksikan
telapak kaki dengan tangan pemeriksa
-
Pukul tendo
Achilles, kaji reflek
6.
Reflex
Plantar (babinsky)
-
Gunakkan
benda dengan ketajaman yang sedang (pensil/ballpoint) atau ujung stick harmmer
-
Goreskan pada
telapak kaki pasien bagian lateral, dimulai dari ujung telapak kaki sampai
dengan sudut telapak jari kelingking lalu belok ke ibu jari. Reflek positif
telapak kaki akan tertarik ke dalam.
7.
Refleks
Kutaneus
a)
Gluteal
-
Meminta pasien
melakukan posisi berbaring miring dan buka celana seperlunya
-
Ransang
ringan bagian perineal dengan benda berujung kapas
-
Reflek
positif spingter ani berkontraksi
b)
Abdominal
-
Minta klien
berdiri/berbaring
-
Tekan kulit
abdomen dengan benda berujung kapas dari lateal ke medial, kaji gerakkan reflek
otot abdominal
-
Ulangi pada
ke-4 kuadran (atas ki.ka dan bawah ki.ka
c)
Kremasterik/pada
pria
-
Tekan bagian
paha atas dalam menggunakkan benda berujung kapas
-
Normalnya
skrotum akan naik/meningkat pada daerah yang diransang
